[별지 제2호서식] (신설 2010.8.19)

임대료 보조 신청서
신 청 인		①성 명					②생년월일			. . . (남/여)
		③주 소					④전화번호			자택
										H.P
⑤신청자격
⑥가 족 수		( )명 [본인, 처, 자( 명), 부, 모, 조부, 조모, 기타( )]
⑦세대구성 현 황		관 계	성 명		생년월일				직 업			근로능력
												유 ‧ 무
												유 ‧ 무
												유 ‧ 무
												유 ‧ 무
입주대상 임대주택		⑧위 치
		⑨주택현황		침실수 : 개(거실겸용 포함) / 부엌유무 : 유, 무(식사실 겸 부엌 포함)
		⑩임 대 료		임대보증금 : 원				월 임대료 : 원
⑪주택 소유자의 동의서 (필수기재사항 아님)		본인(임대료 보조대상자의 주택 소유자)은 위의 신청인이 본인 소유의 주택을 임차 중임을 확인하며, 위의 신청인이 임대료 지원대상으로 선정될 경우 서울특별시에서 본인의 계좌에 월별 입금하는 보조금을 제외한 금액을 세입자로부터 임대료로 수령하는 데 동의합니다. 20 . . . 소유자 : (인)
⑫주택 소유자에게 지급할 수 없는 경우		「서울특별시 사회복지기금조례 시행규칙 일부개정규칙」제17조제1항의 단서규정에 따라, 아래의 부득이한 사유로 인해 임대료 보조금을 본인(신청인)의 계좌에 입금하여 줄 것을 신청합니다. 20 . . . 신청인 : (인)
		⑬계좌번호		은행명 : , 계좌번호 :
위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있거나 임대료 보조금을 타 용도로 사용한 경우 에는 해당 금액을 즉시 반환하는 것에 동의하며, 위와 같이 임대료 보조를 신청합니다. 20 . . . 신청인 (인) 서울특별시장 귀하
구비서류	신청인 제출서류(담당공무원확인사항)					필요시 제출서류 (담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 임대차(월세 또는 보증부월세) 계약서 사본 1부. 2. 임차인 예금통장 사본 1부. 3. 개인정보 이용 및 제공 사전공의서(행정기관용)					1. 주민등록등본 및 가족관계증명서 2. 건강보험납입증명서 3. 근로소득원천징수 및 소득확인 서류 4. 부동산(토지)소유(미소유) 확인서 5. 자동차 소유(미소유) 확인서 6. 금융정보등 제공 동의서 등							수수료
													없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

개인정보 이용 및 제공 사전동의서(행정기관용)

개인정보 이용 및 제공 사전동의서(행정기관용)

1. 처리하는 사무의 명칭 : 임대료보조(서울형 주택바우처) 지원(서울시 사회복지기금)

2. 이용 및 제공하는 개인정보

정보의 범위	이용목적
복지대상자의 기본인적사항 또는 가족관계에 관한 정보 기술 (예, 주민등록정보)	인적사항 또는 가족관계 확인
복지대상자의 선정에 필요한 자산에 관한정보 기술 (예, 근로소득, 주택 가격)	소득ㆍ재산 조사

1. 본인은 업무담당자가 복지대상자 선정 및 보호실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 「전자정부법」제36조 제 1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.

2. 본인은 업무 담당자가 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 국가 및 지방자치단체가 국민의 복리증진을 위해 법령등에 의하여 실시하는 공공부조, 사회복지사업 또는 보건ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육ㆍ고용 등 분야의 관련복지제도, 창업지원 및 보훈에 관한 사업(이하 “복지사업”)에 대한 수혜이력정보를 관련기관으로부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의하며, 또한 동 건 사무의 처리 결과로 인한 수혜사항(이력)이 타 법령에 의하여 실시되는 복지사업의 적절한 대상자 선정과 관리 등의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

년     월     일

동의인 성        명 :               (서명 또는 인)

주민등록번호 :

연   락   처 :