■ 청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제1호서식]

청소년증 발급신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 "√"표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

14일

신청인

성명

주민등록번호

주소

신청내용

신청구분

[  ]신규       [  ]재발급(○분실    ○훼손    ○기타)

유효기한

세대주

(보호자)

성명

관계

주민등록번호

주소

(전화번호:                     )

「청소년복지 지원법」 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항에 따라 위와 같이 청소년증의 발급을 신청합니다.

사진 붙이는 곳

3㎝×4㎝

(모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)

년     월      일

신청인                        (서명 또는 인)

특별자치도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

1. 사진 1매.

2. 청소년증(청소년증이 훼손되거나 기재사항을 변경하는 경우에만 제출합니다)

수수료

없 음

신 청 안 내

1. 제출하는 곳: 주소지 관할 시청(군청ㆍ구청) (신규 발급의 경우)

주소지와 관계없이 시청(군청ㆍ구청) (분실 등의 경우)

2. 신청자격: 시ㆍ군ㆍ구 관내 주민등록이 되어 있는 9세 이상 18세 이하의 청소년(신규 발급의 경우)

9세 이상 18세 이하의 청소년(분실 등의 경우)

처 리 절 차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	청소년증 제조	□	청소년증 교부

신청인

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

신청인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]