예정된 과태료 처분에 대한 의견진술서

1. 진술인의 인적사항

가. 성        명 :

나. 주민등록번호 :           -

다. 주        소 :

라. 전 화  번 호 :     -        -

2. 통지받은 위반행위

3. 위반행위에 대한 의견진술 내용

위 진술 내용은 사실대로 작성한 것임을 확인합니다.

20   년    월    일

진 술 인 :             (서명 또는 인)

OO구청장 귀하